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Dirección completa
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City
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Nombre del Dispensario
(Obligatorio)
Nombre del Budtender
(Obligatorio)
Teléfono
(Obligatorio)
Sexo
Sexo
(Obligatorio)
Masculino
Feminino
Peso
(Obligatorio)
Altura
(Obligatorio)
Altura
4'0
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7'0
7'1
7'2
7'3
7'4
7'5
Color de ojos
(Obligatorio)
Color de ojos
Azul
Gris
Marron
Negro
Verde
*Escoja los desórdenes, enfermedades o condiciones por los que solicita la recomendación: Favor de escoger al menos una enfermedad / Please take at least one disease
Enfermedad
(Obligatorio)
Cáncer
Insomnio
Sida
VIH
Alzheimer
Esclerosis Múltiple
Desórdenes de Ansiedad
Anorexia
Hepatitis C
Otra condición que cause náuseas severas
Trastorno Bipolar
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad de Crohn
Artritis
Epilepsia
Migraña
Otra condición que cause caquexia
Otra condición que cause espasmos persistentes
Autismo
Enfermedades incurables y avanzadas que requieran cuidado paliativo
PTSD
Esclerosis Lateral(ELA)
Fibromialgia
Artritis Reumatoide
Parkinson
Lesión del Cordón Espinal
Otra condición que cause dolor crónico
Neuropatías Periferales
Depresión
Glaucoma
Primer docuemnto
(Obligatorio)
Instrucciones: Tome una foto clara de su identificación VIGENTE expedida por una entidad gubernamental (licencia de conducir, real id, pasaporte o visa de Estados Unidos). **La tarjeta electoral no es válida.** Si necesita asistencia, escríbenos un correo a medilegalpr@gmail.com o llámanos al 787.459.0992
Tamaño máximo de archivo: 2 GB.
Segundo documento
(Obligatorio)
Deberá tomarse una foto con fondo claro, sin gorra, sin espejuelos, sin gafas, sin mascarillas, sin filtro, de los hombros hacia arriba. De no cumplir con estos requisitos de la fotografía, se estará retrasando el proceso de aprobación.
Tamaño máximo de archivo: 2 GB.
RENOVACIONES
Para RENOVACIONES favor adjuntar el voucher médico del paciente vencido.
Tamaño máximo de archivo: 2 GB.
